La medicina non è una scienza

Il primo punto da chiarire parlando di medicina è che la medicina non è una scienza. Per qualche motivo la cosa sembra offendere non pochi sostenitori della medicina moderna (la cui fede evidentemente dipende dal loro credere che sia una scienza), ma rimane un dato di fatto sostanzialmente incontrovertibile: la medicina non è una scienza, ma una forma di ingegneria.

Come ho già detto altrove, la conoscenza scientifica e quella ingegneristica sono profondamente diverse, nel metodo come negli obiettivi. Lo scopo della scienza è conoscere, ed il metodo che sorregge la conoscenza scientifica è, appunto, il metodo scientifico; lo scopo del'ingegneria, d'altronde, è di ordine pratico, e sapere che una certa cosa funzioni è ben piú importante del sapere come.

La medicina, come ogni altra forma di ingegneria, si appoggia quando possibile alla scienza, sia a rami molto recenti come la biologia o la chimica, sia ai suoi rami piú antichi e consolidati, come la fisica. Non a caso la maggior parte della ricerca scientifica afferente la medicina viene fatta in biologia e in chimica (anzi, in biochimica); dallo stretto legame tutti i campi traggono beneficio, ma le conoscenza di medicina continuano a non essere scientifiche: nei ‘migliori’ dei casi sono conoscenze protoscientifiche (pensiamo alle osservazioni astronomiche di Tycho Brae).

È fin troppo facile portare esempi di quanto sia importante la differenza tra il che e il come nella medicina moderna, ma ne riporto qui due, che secondo me sono tra i piú interessanti: i prioni (di cui parlerò brevemente a breve) e il placebo (di cui parlerò piú per esteso piú avanti).

Ciò che rende interessante i prioni dal punto di vista scientifico è come la loro esistenza sfugga ad ogni possibilità di classificazione come entità biologiche. I prioni sono, dopotutto ‘semplicemente’ delle proteine ‘malformate’, e sono quindi privi —in particolare— di informazione genetica (acidi nucleici); se già si dibatte se classificare come ‘esseri viventi’ i virus, che mancano della capacità di sintetizzare le proprie proteine (e quindi in particolare di riprodursi), figuriamoci cosa si possa pensare sulla natura dei prioni.

E nonostante ciò, i prioni si riproducono, in qualche modo, e la cosa folle e sorprendente è che questo avviene per questioni meccaniche: il prione è in grado di alterare la struttura di proteine ‘sane’ rendendole simili a sé. Non sorprende che i risultati delle ricerche di Prusiner (biochimico oltre che neurologo) che portarono alla scoperta dei prioni fossero inizialmente guardate con scetticismo (ad essere generosi) dai suoi colleghi —salvo poi meritargli il premio Nobel nel 1997.

Ma dal punto di vista medico la sostanziale ignoranza che al momento avvolge la natura dei prioni e i dettagli sui loro meccanismi (ri)produttivi è molto meno importante del fatto che si sappia che esistono, e che per la loro inusuale natura sono inattaccabili tanto dai normali meccanismi difensivi degli organismi infetti che dalla maggior parte dei tradizionali trattamenti ‘disinfettanti’. Sapere quali trattamenti funzionano e quali no è molto piú importante (in medicina) che sapere perché tali trattamenti funzionano (o no)1.

I limiti del riduzionismo

Una delle caratteristiche salienti del ‘pensiero medico’ moderno (occidentale, allopatico) è l'approccio riduzionistico nei confronti del soggetto (il paziente e le sue malattie).

Il paziente è visto come un aggregato di elementi (piú o meno funzionali) la cui interazione, in un delicato equilibrio meccanicistico, costituisce la ‘vita’ (sana) del paziente stesso. Sono poi agenti esterni o fattori degenerativi interni (o altri ‘difetti di fabbrica’) a determinare la ‘rottura’ di questo equilibrio e la necessità di intervenire in senso medico.

Se dal punto di vista scientifico l'approccio riduzionistico è perfettamente valido, ed è anzi una luce pilota essenziale per la ricerca orientata proprio alla scoperta di quei meccanismi che governano il funzionamento del corpo, lo stesso non può dirsi per la prospettiva medica: in tal caso infatti, le vastissime lacune della conoscenza (corrente) di questi meccanismi sono deleterie e fuorvianti, quando non addirittura pericolose.

Se degli aspetti piú macroscopici del funzionamento del corpo umano possiamo dire di avere una buona conoscenza, infatti, lo stesso non si può affermare per quanto riguarda quelli microscopici, il cui funzionamento va ben oltre semplici questioni biochimiche. Ed è da semplici osservazioni che emergono una serie di domande a cui l'approccio riduzionistico attualmente non può trovare risposta. Domande come: perché lo stesso individuo, sottoposto agli stessi agenti patogeni, sviluppa i sintomi di una malattia in certi casi e non in altri? Per quali motivi in alcuni casi si ha una remissione spontanea ed in altri no? Perché certi agenti curativi funzionano in alcuni casi ed in altri no? Quanto è vero che il semplice ‘essere in cura’ aiuta a ritrovare la salute? Quali e quanti fattori, esterni e interni al paziente, influenzano la capacità del suo organismo di mantenere quell'equilibrio operativo che chiamiamo stato di salute? E così via.

È solamente a partire dalla (fine della) seconda metà del novecento che la medicina moderna ha finalmente cominciato a prestare attenzione all'aspetto psicosomatico della salute, e quindi a quanto lo stato mentale del paziente influisca sul suo stato fisico (e biochimico), dapprima in maniera molto superficiale, e solo recentemente piú seriamente e con la dovuta attenzione. In altre parole, è solo adesso che la medicina moderna sta cominciando a rendersi conto dei limiti del proprio approccio riduzionistico, della sua incapacità a spiegare (almeno attualmente) una classe di fenomeni di non trascurabile importanza circa la salute degli individui.

Non è da escludere che in un futuro piú o meno remoto l'approccio riduzionistico raggiunga una adeguata conoscenza anche dei modi, dei meccanismi secondo cui la ‘salute mentale’ (e già il concetto stesso di mente è in realtà quasi metafisico) agisce su quella ‘fisica’ (e viceversa), ma al momento siamo ben lontani da questo, ed altri tipi di approccio, piú olistici, sono necessari.

Sopprimere per curare

Lo strumento curativo principe della medicina moderna è il farmaco. Cardine funzionale della farmacologia è la soppressione: quando possibile, vengono presi di mira i (presunti) agenti esterni della malattia (esempio classico: gli antibiotici); altrimenti, si mira a sopprimere il sintomo, quello che generalmente altro non è che la naturale reazione dell'organismo del paziente alla presenza di un problema (e qui rientrano ad esempio antipiretici, antistaminici, o l'uso farmacologico di cortisone e affini).

Da un punto di vista, diciamo così, ingenuo non si può fare a meno di valutare questo approccio in maniera negativa. Per la seconda classe di farmaci, il problema è proprio concettuale: sopprimere il sintomo non è una vera e propria cura, nel senso che non si sta eliminando il problema, lo si sta nascondendo sotto il tappeto in modo che non sia visibile.

Per la prima classe di farmaci, invece, che effettivamente mirano ad eliminare (almeno una del)le cause il problema è piuttosto metodologico: dopo tutto, l'idea dietro i farmaci come gli antibiotici è di avvelenare il paziente nella speranza che gli agenti patogeni subiscano piú danni che il paziente stesso.

In effetti, buona parte della ricerca farmacologica in questo senso è proprio quello di massimizzare l'impatto sulla causa della malattia minimizzando al contempo gli effetti sul paziente: un obiettivo lodevole, ma che non la libera del problema metodologico di fondo.

Al dubbio sulla opportunità del modus operandi del farmaco si affianca peraltro un problema che, se sul finire del XX secolo veniva trattato semplicemente come una potenziale futura prospettiva, proprio in questi giorni si è invece manifestato in tutta la sua concretezza: la selezione di agenti patogeni indistruttibili.

Non mi riferisco qui ai già citati prioni, ma ai classici batteri: l'uso spensierato e diffuso degli antibiotici ha infatti portato alla selezione di ceppi batterici sempre piú resistenti. E giusto negli ultimi due o tre sono stati ‘finalmente’ osservati casi sempre piú diffusi di ceppi batterici su cui anche i piú potenti antibiotici conosciuti sono inefficaci.

Era inevitabile (e non a caso se ne parlava già negli anni `80) che sarebbe successo, una banalissima conseguenza delle piú elementari nozioni di biologia, l'evoluzione per selezione (in questo caso ‘innaturale’).

Ed è altresí evidente che la soluzione non è lo sviluppo di antibiotici ancora piú potenti: non lo è non tanto perché è ben piú difficile che antibiotici più potenti abbiano effetti minimi sui pazienti, quanto perché più che una soluzione è solo un modo per rimandare il problema.

Ciò che è necessario è piuttosto un radicale cambiamento di prospettiva sulla natura stessa della cura, dove l'eventuale uso dell'antibiotico sia una ‘risorsa estrema’ da riservare alle emergenze, una ‘ultima difesa’ piuttosto che la norma: una posizione su cui già si discute dalla fine del secolo scorso, ma che è lenta a prendere piede.

{ Non ultima tra le cause di questa ‘inerzia’ è la ‘comodità’ della soluzione antibiotica rispetto ad altre, ‘comodità’ a cui siamo ormai socialmente abituati. Approfondire gli aspetti sociologici della medicina. Sezione dedicata. Includere anche cose come la herd immunity}

Prevenire e curare

In realtà, prospettive diverse da quella della soppressione non sono estranee alla medicina moderna, benché finora siano state concentrate molto più sull'aspetto della prevenzione piuttosto che su quello della cura.

La prevenzione, per inciso, ha un ruolo importantissimo e mai sufficientemente evidenziato (o quanto meno: con estrema ridotta penetrazione sociale) nella salute privata quanto in quella pubblica. La cosa purtroppo non sorprende: dopo tutto, l'utilità di una buona prevenzione non ha effetti clamorosamente visibili, se non in contrasto con situazioni parallele in cui essa non sia stata effettuata.

Per fortuna, almeno le ingenue (per i tempi moderni; rivoluzionare per l'epoca) forme di prevenzione sono ormai abbastanza diffuse: parliamo di cose come l'elementare norma igienica del lavarsi le mani prima dei pasti, ma anche la ‘riscoperta’ di cose dimenticate durante il medioevo, come l'importanza di un buon sistema fognario nonché della disinfestazione per l'eliminazione dei principali portatori di malattie (come i ratti).

Tra le attività di prevenzione piú propriamente ‘mediche’ e normalmente accettata abbiamo sicuramente la vaccinazione, la cui storia informale risale a tempi in realtà antichissimi (la variolizzazione) e la cui storia nella medicina moderna si fa tipicamente risalire a Edward Jenner.

Un aspetto interessante che distingue la vaccinazione, a confronto con la farmacologia, è proprio nel suo modus operandi: piuttosto che mirare alla eliminazione diretta della fonte della malattia, il vaccino infatti ha come scopo principale il potenziamento delle difese naturali dell'organismo.

Altro aspetto interessante della vaccinazione è la diffusione, soprattutto in tempi molto recenti, di movimenti di contrasto alle grandi campagne di vaccinazione, sulla base di (per lo più presunte) controindicazioni. Paradossalmente, queste campagne stanno guadagnando voce proprio in un periodo in cui i grandi flussi migratori (da Paesi in cui la vaccinazione non è parte della ‘salute pubblica’) stanno riportando alla ribalta anche nei nostri Paesi la mortalità (per lo più infantile) delle malattie da cui la vaccinazione ci protegge ormai da generazioni. Ma di questo parlerò di nuovo [[piú avanti|#eccessodimedicina]]

{ Psicosomatica della cura e della prevenzione. Lo stress come fattore di indebolimento, la sua riduzione come meccanismo preventivo. L'importanza del ruolo medico/paziente nella cura. }

Placebo

Vorrei tornare a parlare della farmacologia, in quanto questo è proprio uno dei rami della medicina in cui maggiormente si evidenziano le differenze tra la medicina e la scienza.

Delle medicine, infatti, si sa che hanno una certa efficacia nel contrastare o sopprimere certi sintomi o certe malattie, ma molto più raramente di quanto ai profani piacerebbe pensare si sa perché quelle particolari medicine hanno quelle funzioni, anche quando si ha un'idea magari superficiale della biochimica che vi sta dietro.

Già questo ha poco di scientifico, ma ancor meno scientifico è il metodo di convalida di questa conoscenza (‘si sa’, ma come si fa a saperlo?): questo è infatti puramente statistico. Si dà la medicina ad un campionario di malati e si vede su quante è efficace: se il numero su cui è efficace supera una certa soglia (di cui discuteremo a breve), allora si sa che quella medicina è effettivamente efficace, anche senza ulteriori informazione sui come e perché lo sia, e soprattutto sui come e perché in certi casi non lo sia.

Vorrei sottolineare che non è mia intenzione criticare il metodo: sfido anzi chiunque a trovare un metodo migliore. Ma è indiscutibilmente che la conoscenza che ne emerge non è scientifica. Provate a pensare come sarebbe la scienza oggi se il principio di inerzia fosse stato “un corpo non soggetto a forze ha l'80% di probabilità di permanere nel proprio stato di quiete o moto rettilineo uniforme, nel restante 20% dei casi cambierà improvvisamente direzione e/o velocità”. Siamo seri.

Veniamo dunque al criterio con cui determinare la famosa soglie oltre la quale un rimedio viene effettivamente considerato valido, perché è qui che si entra nel magico mondo del placebo: l'indiscutibile quanto sorprendente efficacia delle cure fittizie; o piuttosto, del semplice “essere in cura”.

È fin dal XIX secolo, se non ancora prima, che per valutare l'efficacia di un rimedio non si confronta più l'applicazione del rimedio stesso con il naturale decorso della malattia: è quindi fin da allora che si osserva che, in alcuni casi, è sufficiente sottoporre il paziente ad una cura anche solo fittizia per avere comunque un miglioramento.

Questo fenomeno, chiamato appunto placebo, permette di quindi di determinare le soglie contro cui valutare l'efficacia di una cura reale (ad esempio, di un farmaco con un principio attivo): se la percentuale di pazienti che migliorano quando sottoposti a detto trattamento non è più alta della percentuale di pazienti che migliorano sottoposti ad un trattamento fittizio, non è credibile che sia la cura specifica ad essere efficace, rispetto al semplice “essere in cura”.

Il placebo è sempre stato visto con un certo sospetto in ambito medico: benché il fenomeno sia realmente osservabile, lo si è a lungo considerato legato a malattie di tipo psicosomatico, e quindi in qualche modo ‘illusorie’, per le quali anche la cura sarebbe sufficiente sia ‘illusoria’.

Tutt'ora vi è una spinta non indifferente a sminuire l'efficacia del placebo: uno studio del 2001 giungeva infatti alla conclusione che il placebo non aveva nessuna influenza clinica, mentre dagli stessi dati un altro gruppo di ricercatori giungeva alla conclusione opposta; i ricercatori del primo lavoro, in un lavoro successivo, sono poi giunti alla conclusione che il placebo aveva sì un effetto, ma estremamente ridotto.

La diatriba dimostra se non altro che almeno uno dei due gruppi di ricercatori avevano più interesse a dimostrare la propria tesi che ad effettuare un'analisi statistica con i dovuti crismi. E tenendo conto che l'intera questione della validazione dell'efficacia dei trattamenti è una questione statistica, la cosa non depone esattamente a loro favore.

L'antipatia della medicina per il placebo non sorprende: dopo tutto, si tratta di un fenomeno che mette in discussione i fondamenti riduzionistici della medicina stessa, e del quale si sa tutto sommato poco, nonostante non lo si possa bellamente ignorare.

Del placebo si sa ad esempio che non funziona con tutti (i numeri sembrano indicare circa un terzo della popolazione), e che la sua efficacia cambia non solo da persona a persona, ma anche da male a male, coprendo un intervallo che va dal non avere alcun effetto ad un efficacia dell'80% (famose le contestazioni fatte in tal senso al Prozac). Non si sa bene perché e come funzioni, anche se in molti casi si ha un'idea —superficiale— del fatto che la sua efficacia sia legata all'aumento della produzione di certi ormoni.

Affrontare il placebo scientificamente significa capire i come ed i perché del suo funzionamento: un modello accurato del placebo permetterebbe di capire su quali individui e per quali mali sia efficace, e persino se ci sono placebo più efficaci di altri, magari in base al paziente ed alla malattia. Tali studi sistematici del placebo richiederebbero però che lo stesso si affrontato con serietà, e non come un fastidioso fenomeno da sminuire con diffidenza.

Eccesso di medicina

Uno dei principali aspetti negativi della medicina è che il suo uso prolungato ha contropesi negativi tutt'altro che trascurabili. L'esempio più eclatante, già menzionato, è sicuramente la selezione di ceppi super-resistenti di batteri, ma questo è solo uno dei tanti.

{ Non-selezione degli esseri umani più deboli. Sovrappopolazione. L'opposizione che si va diffondendo nei confronti della medicina è forse un modo che la Natura ha sviluppato per ristabilire un equilibrio? Bioetica dell'uso del placebo. }

Economia della medicina

{ Big Pharma. Il costo della ricerca. Il costo della produzione. Eminent domain ed espropri in medicina. Interessi commerciali nella prescrizione di medicine e vaccini. }


  1. anche se conoscere i perché potrebbe aiutare nella scoperta di altri trattamenti. ↩